肺移植:亟须澄清的四个误解

本刊记者/ 黄 薏  发布于:2019年12月2日 14:50 

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受访专家/ 同济大学附属肺科医院肺移植中心教授   陈 昶


2019年8月,同济大学附属肺科医院收治了一名由浙江当地医院紧急转来的23岁男性患者小罗,高度怀疑其为化学物吸入导致的肺损伤。入院后,小罗的病情每况愈下,双肺纤维化、心功能衰竭,挣扎在死亡线上。肺科医院多学科专家会诊后认为,唯有尽快接受肺移植,患者方能获得一线生机。在等待供体的14天里,肺科医院肺移植ECMO(体外膜肺氧合)团队为小罗实施了ECMO治疗,用人工心肺机暂时替代其心脏和肺进行工作,为肺移植争取时间。最终,小罗等到了合适的肺源,成功接受了肺移植手术,如今已顺利康复出院。提起当时惊心动魄的救治过程,肺移植团队成员们依然十分感慨:“如果没有长达两周的ECMO支持和及时的肺移植,小伙子肯定救不回来。”

与人们熟知的肾移植、肝移植相比,肺移植是个相对“冷门”的话题,人们对其认识不多,误区却不少。比如:有人认为,肺移植是“万不得已”的选择,能拖则拖,实在不行了再考虑肺移植;有人认为,肺移植手术风险太大,几乎是“九死一生”,不如不做,以免“人财两空”;还有人认为,人有两个肺,如果要做肺移植,自然是双肺移植更保险……

肺移植有没有最佳手术时机?哪些患者需要做肺移植?影响肺移植成功率的因素有哪些?与国外相比,我国肺移植的水平如何?带着这些问题,本刊记者采访了同济大学附属肺科医院肺移植团队。



 误解一:肺移植手术风险太大,几乎“九死一生”,不如不做。

 正解:肺移植手术技术已日趋成熟,长期生存者已不鲜见。


肺移植确实可以说是器官移植中难度最大、风险最高的手术之一。首先,肺直接与外界相通,时刻与外界进行着气体交换,细菌、真菌等容易侵入,再加上肺移植术后患者需要服用免疫抑制剂,术后的感染控制是难点;其次,肺移植手术本身的难度也很大,供体的质量好不好、患者的心脏状况、医生的手术技术及团队的配合,都直接影响手术的成败;第三,术后管理和康复也是一大挑战,患者需要闯过感染关、急性排异关、手术并发症关等重重“关卡”。正因为如此,与肾移植、肝移植相比,肺移植开展得不多,有资质进行肺移植手术的医院也不多。

1963年,美国密西西比大学James Hardy(詹姆斯·哈代)医生做了第一例人类肺移植,之后20年虽进行了40余例肺移植,但均未成功。1983年11月7日,加拿大多伦多总医院的Cooper(库珀)医师成功为一位58岁的终末期肺纤维化男性患者行右侧单肺移植,患者存活了6.5年。之后2年,他领导的多伦多肺移植组共报道了7例单肺移植,5例存活。从此,肺移植在全球范围广泛开展。

经过30余年的发展,肺移植的数量和疗效取得了长足的进步。国际心肺移植协会(ISHLT)2018年发布的报告显示,截至2017年6月,全世界肺移植总量为64 803例,术后1年、3年和5年生存率达80%、65%和54%,肺移植术后患者的中位生存期为5.7年,存活满一年患者的中位生存期为7.9年。

我国开展肺移植工作虽然起步较晚,但进步很快。作为国内最早开展肺移植基础研究和临床探索的医院之一,同济大学附属肺科医院于2003年正式开展肺移植工作,迄今共实施肺移植145例。其中,2019年1~10月共实施肺移植25例,存活24例,术后生存率为96%。

在肺科医院接受肺移植手术的患者中,患慢阻肺的约占58%,其次是患肺纤维化,还有的患支气管扩张、肺淋巴管平滑肌瘤病、尘肺、化学物中毒等。存活时间最长的肺移植患者是13年前做的手术,当年才50岁出头。术后,他的情况一直很稳定,按时来医院复查,如今已70多岁,生活丰富多彩,特别喜欢去世界各地旅游。

由此可见,随着医疗技术的不断提高,肺移植手术已不再是“高死亡率”的代名词。如果病情已经发展到需要进行肺移植的地步,患者切莫讳疾忌医,听从医生的建议是最明智的选择。 


 误解二:肺移植是“最后一招”,不到万不得已“不出手”。

 正解:把握肺移植的最佳时机,为自己争取“生机”。


由于肺移植难度大、风险高,很多肺部疾病患者都是在药物治疗无效,全身状况极差,实在“无计可施”的时候,才想到向肺移植医生求助。遗憾的是,此时再考虑肺移植,往往已为时过晚。临床上,因等不到合适供体(肺源)而死亡的患者不在少数。还有一部分患者虽然等到了供体,但由于全身状况差,是否有条件接受肺移植、能否耐受手术创伤、术后能否顺利恢复都是未知数。

要提高肺移植的疗效,手术时机的选择十分关键。一般地说,如果不进行肺移植,因肺部疾病在2年内死亡的风险高于50%;如果进行肺移植,患者术后生存至少90天的可能性大于80%,就应当考虑登记进行肺移植。在药物治疗的同时,等待合适的肺源。此时,患者的身体状况较好,手术风险相对可控,术后顺利恢复也比较有把握。


 误解三:人有两个肺,双肺移植比单肺移植效果好。

 正解:因人而异,老年人更适合单肺移植。


对年轻患者而言,双肺移植的远期预后优于单肺移植。但对年龄在60岁以上的患者而言,单肺移植术比双肺移植术生存率高,因为双肺移植的手术创伤比单肺移植大,术后恢复也较慢。单肺移植一般选择肺功能相对较差的一侧,将病肺切除后,换上新的肺。一般地说,单肺移植年龄为65岁以下,双肺移植年龄应在60岁以下。


 误解四:肺移植成功与否,关键在于手术技术。

 正解:肺移植手术是一项系统工程,需要术前、术中、术后多学科团队的密切配合。 


与普通外科手术不同,肺移植涉及供体获取、转运,手术,术后康复、随访等多个环节,需要多个团队的通力配合,方能取得良好疗效。成功的手术是决定肺移植成功与否的一个重要环节,但并不是全部。肺源质量好坏,转运时间长短(越短越好,不超过6小时),手术、麻醉、护理、人工心肺支持团队配合是否密切,术后重症监护、预防性抗感染、抗排异、并发症处理等措施是否到位,康复锻炼是否跟上等,都直接影响移植手术的成功率。


专家简介

陈 昶   

同济大学附属肺科医院副院长,肺移植中心教授、主任医师、博士生导师,上海市领军人才,中华医学会胸心血管外科分会青年委员会副主任委员,上海市医师协会胸外科医师分会副会长。擅长胸外科微创手术、肺移植和大气道外科手术,对于肺癌的规范诊疗、肺移植管理有深入研究。

专家门诊:周一上午、周三上午

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(原文刊载于《大众医学》2019年12期)